| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 18-7-1919 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Goris (weduwe van Frans Pauwels) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Catharina Barbara Philomena |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 15-4-1887 |
| 8. | Geboorteplaats: | Arendonck (Prov. Antwerpen) |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | Weduwe |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Werkvrouw |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Lange Tolbrugstraat 32 (bij Van Oijen) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 17-7-1919 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Hoogeloon c.a. |
| 22. | Naar (deel): | BR 12 |
| 23. | Naar (folio): | 141 |